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Civilité :
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M
Mme
Mlle
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Nom usuel : *
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Nom de jeune fille :
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Prénom : *
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Né(e) le jj/mm/aaaa : *
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à *
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Nationalité :
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Adresse : *
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Complement d'adresse :
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| Code postal : * |
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| Ville : * |
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Téléphone :
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Email :
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Dernier diplôme obtenu :
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Niveau du dernier diplôme obtenu : *
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Avez vous une activité professionnelle rémunérée
(Salarié, artisan, indépendant, apprenti....) :
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OUI
NON
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Si activité professionnelle rémunérée type de contrat :
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CDI
CDD
Autres
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Si activité non rémunérée :
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Bénévole
Congé parental
Conjoint d'artisan
Autres
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Etes vous inscrit à Pôle Emploi :
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OUI
NON
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Identifiant Pôle Emploi :
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Etes vous bénéficiaire du RSA :
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OUI
NON
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Le chèque est demandé pour :
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Accompagnement
Modules para-médicaux
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Organisme valideur : *
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Diplôme ou certification demandé : *
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Si autre diplôme : libellé de celui-ci:
ex: CAP maçon, ....*
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Niveau de ce diplôme : *
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Département où vous avez obtenu
votre document de recevabilité : *
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Libellé exact du diplôme ou certification demandé :
ex: CAP maçon, aide-soignante ....*
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Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements
portés sur le présent formulaire.
Je m'engage à informer l'organisme d'accompagnement ou de formation et le Conseil Régional PACA de tout changement intervenant dans ma situation,
dans un délai maximum d'un mois suivant le changement. |
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J'autorise la région à m'envoyer ses publications et des invitations pour
toute manifestation organisée par ses soins (par courrier, SMS, courriel).
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Les champs suivis d'une étoile * doivent obligatoirement être renseignés.
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